Wniosek
o przyjęcie dziecka na zajęcia
do Młodzieżowego Domu kultury im. dr. H. Jordana

 

…………………………………………………………………...................…… ur. ………………..…………..
(imię i nazwisko dziecka)

w ........................................................................................................................

Adres zamieszkania: ...............................................................................................

Szkoła: .................................................................................................................

Klasa: ……………………………………            PESEL dziecka: ….…………………….............

Deklarowany udział w zajęciach: (właściwe pole zaznaczyć) – wypełnia rodzic.

Nazwa zajęć

*

Świetlica


Zajęcia plastyczne


Zajęcia taneczne


Szkółka gry na organach


Koło gry na perkusji


Zajęcia komputerowe


Karaoke


Zajęcia teatralne


Zajęcia wokalne


Zajęcia sportowe - funkcjonalny trening siłowy


Zajęcia sportowe - ćwiczenia siłowe


Zajęcia rekreacyjno - ruchowe dla dzieci z dysfunkcją intelektualną


Zajęcia sportowe - piłka nożna


Klub Twórczości Jordankowo


Klub przedszkolaka


Koło polonistyczne


*właściwe zaznaczyć

Informacje dodatkowe (stan zdrowia, sytuacja rodzinna), zatrudnienie rodziców (dotyczy tylko świetlicy)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………
/podpis rodzica/

Wypełnia nauczyciel

KRYTERIA

PUNKTY

Zainteresowania i uzdolnienia


Kontynuacja


Sytuacja rodzinna


Zatrudnienie rodziców (dotyczy tylko świetlicy)


Suma


« poprzednia   następna »

Poprawiony ( czwartek, 11 czerwca 2015 12:33 )