Wniosek o przyjęcie dziecka na zajęcia ·
do Młodzieżowego Domu kultury im. dr. H. Jordana

…………………………………………………………………..…… ur. ………………..…………..

(imię i nazwisko dziecka)

 

w …………………………………………………………………….

Szkoła: ………………………………………………………………………………………………… Klasa: ……………………………………

PESEL dziecka: ….……………………

Deklarowany udział w zajęciach: (właściwe pole zaznaczyć) – wypełnia rodzic.

Nazwa zajęć	*
Świetlica
Zajęcia plastyczne
Zajęcia taneczne
Szkółka gry na organach
Koło gry na perkusji
Zajęcia komputerowe
Karaoke
Zajęcia teatralne
Zajęcia wokalne
Siłownia
Tenis stołowy
Klub Twórczości Jordankowo
Klub Przedszkolaka

*właściwe zaznaczyć

Informacje dodatkowe (stan zdrowia, sytuacja rodzinna), zatrudnienie rodziców (dotyczy tylko świetlicy) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wypełnia nauczyciel

KRYTERIA	PUNKTY
Zainteresowania i uzdolnienia
Kontynuacja
Sytuacja rodzinna
Zatrudnienie rodziców (dotyczy tylko świetlicy)
Suma

« poprzednia		następna »