KARTA ZG£OSZENIA

II FESTIWAL MUKA CZYLI… Mojego Ulubionego kawa³ka

I EDYCJA PRZEGL₯DU KONKURSOWEGO

 

Imiκ i nazwisko solisty …………………………………………………………………………

 

Data urodzenia (DD-MM-RRRR) ……………………………………………………………...

 

Nazwa placσwki patronujΉcej …………………………………………………………………

 

Adres placσwki …………………………………………………………………………………

 

Adres e-mail…………………………………………………………………………………..

 

Imiκ i Nazwisko instruktora……………………………………………………………………

 

Telefon kontaktowy……………………………………………………………………………

 

Repertuar( tytu³, kompozytor, autor s³σw)……………………………….................................

 

…………………………………………………………………………………………………

 

Rezerwacja obiadu (wp³ata w dniu imprezy w wysokoœci 5,- z³ od osoby):

 

            Tak / Nie  [1]

 

W przypadku zakwalifikowania siκ do przeglΉdu konkursowego zobowiΉzujκ siκ do uiszczenia wpisowego w wysokoœci 10,- z³ od osoby.

 

                                                                                   Podpis instruktora

                                                                                 

                                                                                  ……………………………

 



[1] NaleΏy skreœliζ niepotrzebne